行政复议决定书

[2024]惠行复第72号

申请人：彭某

被申请人：无锡市惠山区人力资源和社会保障局。

第三人：某公司。

申请人彭某不服被申请人无锡市惠山区人力资源和社会保障局认定工伤决定一案，本政府于2024年6月11日收到其行政复议申请，依法予以受理，并于同年7月17日追加某公司为第三人。经依法延期审理，本案现已审理终结。

申请人请求：1、请求复议机关撤销被申请人做出的苏0206工认[2024]944号关于不予认定工伤决定；2、请求复议机关依法作出申请人的脾裂伤伴出血属于工伤或视同工伤的认定决定。

申请人称：2023年11月25日下午三点半左右，申请人在某公司工厂内送零件至下一个工序途中摔倒，摔倒后晕倒，由场内工作人员万桂平、张运玲以及申请人老公几人一起于当日15时51分送至无锡市惠山区第三人民医院救治。申请人上述情形，符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项之规定，在工作时间和工作场所内受伤，属于工伤认定范围，符合工伤认定条件。申请人当时受伤就医时处于昏迷状态，对医生关于受伤经过的陈述均为他人表述，并非与实际情况相符，存在一定差异。同时无锡市惠山区人力资源和社会保障局作出不予认定工伤仅仅是通过调查核实医疗救治和诊断结论等材料，未结合医护人员以及相关证人等综合认定，也没有向申请人提出补充相关证据。关于脾裂伤伴出血状况与受伤是否存在因果关系仅由市局医疗专家小组鉴定且该小组未作出结论，至于该相关过程以及鉴定并未向申请人本人公示，亦未告知申请人向具资质的鉴定机构申请鉴定。现申请人因不服苏0206工认[2024]944号关于认定申请人脾裂伤伴出血不属于工伤认定决定，依法提出复议申请，请求复议机关在查清事实的基础上依法重新做出认定，支持申请人的全部复议请求。

被申请人称：一、关于本案情况的简介。2023年12月19日，被申请人收到第三人提交的《工伤延期申请》:由于缺医院诊断记录不能在三十日内申报，现申请延期。经被申请人批准后，2023年12月26日，申请人向被申请人提交工伤认定申请材料，称其2023年11月25日在单位工作时晕倒摔伤，现要求认定工伤。申请人向被申请人提交了如下证据：1、工伤申请表；2、第三人营业执照复印件；3、全日制劳动合同书复印件；4、申请人身份证复印件；5、无锡市惠山区第三人民医院入院记录、手术记录、出院记录、CT诊断报告、诊疗证明书、病理诊断报告书、检验报告单复印件；6、放弃申明(申请人)；7、打卡记录、通知、事故调查报告表复印件；8、代为签收工伤认定文书授权委托书、朱秋霞身份证复印件。其中，由申请人出具的放弃申明中，其放弃对“急性阑尾炎、局限性腹膜炎、肠粘连、剖宫产史”的伤情进行工伤认定，认为上述病情系其自身疾病所致。被申请人审核材料后于2024年1月8日予以受理，并于次日向第三人和申请人分别送达《工伤认定申请受理决定书》。为查明案件事实，被申请人于2024年3月1日对申请人进行调查并制作调查笔录，并告知其脾裂伤伴出血和肠粘连是否与 2023年11月25日受伤存在因果关系无法判断，需要通过医学鉴定确认。申请人委托被申请人通过市医疗专家小组进行因果关系鉴定，并向被申请人补充提供其在医院的就诊材料，上述材料由被申请人后续向其退回。同日，由于申请人的伤情需要提请医疗专家鉴定，被申请人决定自当日起中止工伤认定程序，申请人、第三人派人自被申请人自取《工伤认定中止通知书》。此后，经专家组查阅申请人提供的病例等相关资料得出分析结论如下：“患者脾裂伤伴出血、肠粘连与2023年11月25 日受伤不存在因果关系”。由于中止情形消失，被申请人于2024年 4月15日恢复工伤认定程序。根据各方提交的材料及被申请人调查，认定如下事实：申请人为第三人工人，2023年11月25日在单位工作时晕倒摔伤。申请人经无锡市惠山区第三人民医院治疗诊断为头皮擦伤。申请人的上述情形，符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定工伤。申请人的脾裂伤伴出血不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形，被申请人决定不予认定或者视同工伤。2024 年1月24日，申请人、第三人派人至被申请人处自取了《工伤认定恢复通知书》和《认定工伤决定书》。同日，被申请人再次向第三人邮寄《认定工伤决定书》。二、对申请人部分予以认定工伤的理由。根据《江苏省人力资源和社会保障厅关于执行<工伤保险条例>若干问题的意见》第五条第一款规定，社会保险行政部门在工伤认定过程中，对难以确定职工伤残是否与工伤存在因果关系的，可以委托有资质的医疗机构、专业鉴定机构或者聘请3名至5名相关医疗专家组成鉴定小组进行鉴定，并作出是否存在因果关系的结论。本案中，申请人为第三人工人，2023年11月25日在工作时晕倒摔伤。经被申请人查阅其提供的全部病历资料，结合单位同意予以认定工伤的情况，被申请人因无法确认其病情中的脾裂伤伴出血、肠粘连是否与此次受伤存在因果关系，故委托市专家医疗小组进行因果关系鉴定，经专家组查阅申请人提供的病例等相关资料得出分析结论如下：患者脾裂伤伴出血、肠粘连与 2023年11月25日受伤不存在因果关系。结合上述查明事实和调查取证，被申请人对申请人伤情中的头皮擦伤予以认定工伤，对脾裂伤伴出血不予认定或者视同工伤。综上，被申请人认定工伤认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确。三、对申请人观点的答辩。申请人认为医疗专家鉴定小组成员的鉴定过程及结果并未向其公示，申请人伤情中的脾裂伤伴出血应当予以认定工伤。对此被申请人认为：侵权行为与损害结果之间有无因果关系是认定能否构成工伤的基础，社会保险行政部门应当根据医学鉴定结论等相关证据综合作出工伤认定决定。对受伤职工部分不明伤情进行因果关系鉴定是工伤认定调查的一种手段，且被申请人在进行鉴定前也已预先给予告知并给予申请人选择的权利。本案中，无锡市医疗专家鉴定小组结论性意见为：患者脾裂伤伴出血与2023年11月25日受伤不存在因果关系。对申请人的上述伤情，被申请人决定不予认定工伤。此外，根据《江苏省人力资源和社会保障厅关于执行<工伤保险条例>若干问题的意见》的规定，社会保险行政部门在工伤认定过程中对职工伤情与事故因果关系无法确定时应当委托专业人员出具专业意见，但并未规定鉴定过程应当向职工或单位公示、结论意见需送达各方并赋予其异议权。现有法律仅规定了职工或单位对工伤认定决定不服的可以提起复议或诉讼，故本案中被申请人未向申请人公开鉴定过程、送达医疗专家鉴定小组意见并不违反法律规定，程序并无不当。综上，被申请人作出的苏0206工认〔2024〕944号《认定工伤决定书》事实认定清楚、证据确实充分、适用法律依据正确，认定程序合法，请求予以维持。

第三人未陈述意见。

经审理查明：2023年12月19日，被申请人收到第三人提交的《工伤延期申请》，称申请人系其单位职工，由于缺医院诊断记录不能在三十日内申报，现申请延期。经被申请人批准后，同意延期申请时间至2024年元月19日。2023年12月26日，申请人向被申请人提交工伤认定申请材料，称其于2023年11月25日在单位工作时晕倒摔伤，现要求认定工伤。申请人于2023年11月25日被送至无锡市惠山区第三人民医院住院治疗，入院诊断为急性阑尾炎、局限性腹膜炎、头皮擦伤。入院CT检查：颅内未见明显异常，肝下缘及盆腔积血可能。阑尾稍增粗开口处粪石，周围少许渗出改变，部分小肠积液。体格检查：腹壁软，剑突下局部压痛，右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛明显，余腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹壁软，无反跳痛，压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，胆囊未触及。入院当日进行腹腔镜脾修补术、阑尾切除术、肠粘连松解术，术后诊断为脾裂伤伴出血、急性阑尾炎、局限性腹膜炎、肠粘连、头皮擦伤、剖宫产史，于2023年12月18日出院。申请人向被申请人提交了如下证据：1、工伤申请表；2、第三人营业执照副本复印件；3、全日制劳动合同书复印件；4、申请人身份证复印件；5、无锡市惠山区第三人民医院入院记录、手术记录、出院记录、CT诊断报告、诊疗证明书、病理诊断报告书、检验报告单复印件；6、放弃申明(申请人)；7、打卡记录、通知、事故调查报告表复印件；8、代为签收工伤认定文书授权委托书、朱秋霞身份证复印件。其中，由申请人出具的《放弃申明》载明：“本人彭某的工伤认定申请中诊断急性阑尾炎、局限性腹膜炎、肠粘连、剖宫产史系本人自身疾病所致，与2023年11月25 日在厂里摔伤受伤无关，本人不要求对该诊断作工伤申请。”被申请人审核材料后于2024年1月8日予以受理，并于次日向第三人和申请人分别送达《工伤认定申请受理决定书》。为查明案件事实，被申请人于2024年3月1日对申请人进行调查并制作《调查笔录》，告知因对其脾裂伤伴出血和肠粘连是否与2023年11月25日受伤存在因果关系无法判断，需要通过医学鉴定确认，询问其是否有相关证据证明上述伤情系2023年11月25日受伤所致。被申请人告知申请人可以自行选择具有资质的医疗机构、专业鉴定机构进行鉴定，或委托被申请人通过市专家小组进行因果关系鉴定。告知申请人如其不委托医疗机构、专业鉴定机构进行鉴定，请在5日内提供相关医疗资料，被申请人通过市局组织的3-5名医疗专家组成专家组进行医学鉴定，逾期不提供相关资料的，被申请人将依据现有材料作出相关认定结论。申请人选择委托被申请人通过市专家小组进行因果关系鉴定，并在《调查笔录》上签字确认。被申请人于同日作出工伤认定中止通知书，申请人、第三人于当日至被申请人处自取了《工伤认定中止通知书》。后经专家组查阅申请人提供的相关诊疗资料，经专家组讨论一致认为：“患者2023年11月25日因摔伤致头部擦破流血1小时、转移性右下腹疼1天，在无锡市惠山区第三人民医院就诊。现病史提供：1小时前在工作单位晕倒后摔伤右额部，当即疼痛流血、行CT检查：颅内未见明显异常，肝下缘及盆腔积血可能。阑尾稍增粗开口处粪石，周围少许渗出改变，部分小肠积液。体格检查：腹壁软，剑突下局部压痛，右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛明显，余腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹壁软，无反跳痛，压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，胆囊未触及等。描述中未见右侧腹壁触痕、挫伤痕、出血点、瘀血癍等腹壁外伤情况。专家组认为：外伤性脾破裂应有腹部的损伤，常见于闭合性腹部损伤，此患者有头部外伤情况（晕倒后摔伤头部），未有腹部损伤情况，且体格检查无腹壁挫伤、出血、瘀斑等情况，因此脾破裂出血于2023年11月25日受伤不存在因果关系。肠粘连是患者自身疾病，既往有二次剖宫产手术造成的并发症”，由此得出鉴定结论如下：“患者脾裂伤伴出血、肠粘连与2023年11月25 日受伤不存在因果关系”。同年 4月15日，由于中止情形消失，被申请人出具《工伤认定恢复通知书》，恢复工伤认定程序。根据各方提交的材料及被申请人调查，被申请人于同年4月16日作出苏0206工认[2024]944号《认定工伤决定书》，认定申请人为第三人工人，2023年11月25日在单位工作时晕倒摔伤，申请人诊断中的头皮擦伤，符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项之规定，属于工伤认定范围，予以认定工伤。申请人诊断中的脾裂伤伴出血不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形，决定不予认定或者视同工伤。同年4月24日，申请人、第三人至被申请人处自取了《工伤认定恢复通知书》和《认定工伤决定书》。同日，被申请人再次向第三人邮寄《认定工伤决定书》。

申请人在本次申请行政复议时向本机关提交无锡市惠山区第三人民医院于2024年4月25日出具的诊疗意见为脾裂伤为外伤所致诊疗证明书及声称事发时申请人的肚子和头部撞到堆放的零件上的证人证言（万桂平、张运玲、吴宗小）以及第三人于2024年4月29日出具的说明一份。

上述事实有下列证据证明：苏0206工认[2024]944号《认定工伤决定书》、申请人身份证复印件；工伤认定程序中申请人提供的材料（包括：工伤申请表、第三人营业执照复印件、全日制劳动合同书复印件、申请人身份证复印件、无锡市惠山区第三人民医院入院记录、手术记录、出院记录、CT诊断报告、诊疗证明书、病理诊断报告书、检验报告单复印件、放弃申明(申请人)、打卡记录、通知、事故调查报告表复印件、代为签收工伤认定文书授权委托书、朱秋霞身份证复印件）；工伤认定程序中单位提供的材料：工伤延期申请；工伤认定程序中被申请人调查取证的材料（包括：调查笔录(申请人)、医疗鉴定材料接收单、医疗咨询备案表、医疗鉴定委托书及专家小组鉴定意见）；行政行为的程序性材料（包括：工伤认定申请材料清单、工伤认定申请受理决定书、工伤认定中止通知书、工伤认定恢复通知书、送达回执及物流信息(第三人)、送达回执及物流信息(申请人)）；申请人在复议中提交的证据（包括：无锡市惠山区第三人民医院诊疗证明书、证人证言（万桂平、张运玲、吴宗小）及证人身份证复印件、说明（第三人出具）。

本政府认为，被申请人作出的认定工伤决定认定事实清楚，证据确实充分，适用依据正确。《工伤保险条例》第十四条第（一）项规定：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。《江苏省人力资源社会保障厅关于执行<工伤保险条例>若干问题的意见》第五条规定，社会保险行政部门在工伤认定过程中，对难以确定职工伤残是否与工伤存在因果关系的，可以委托有资质的医疗机构、专业鉴定机构或者聘请3名至5名相关医疗专家组成鉴定小组进行鉴定，并作出是否存在因果关系的结论。……工伤认定申请人认为职工伤残情况与工伤存在因果关系的，可以在规定期限内提交具有资质的医疗机构、专业鉴定机构作出的鉴定结论。社会保险行政部门应及时结合鉴定结论等相关证据综合作出工伤认定决定。本案中，申请人系第三人的工人，在单位工作时晕倒摔伤。在认定工伤的过程中，因对申请人伤情中的脾裂伤伴出血和肠粘连是否与 2023年11月25日受伤存在因果关系无法判断，需要通过相关机构进行鉴定并以相关鉴定结论为依据。被申请人于2024年3月1日在对申请人进行调查询问时，已明确告知申请人对其伤情中的脾裂伤伴出血和肠粘连是否与 2023年11月25日受伤有关无法确定，需要医学鉴定确认，申请人可以自行选择具有资质的医疗机构、专业鉴定机构进行鉴定，或委托被申请人通过市专家小组进行因果关系鉴定。告知申请人如其不委托医疗机构、专业鉴定机构进行鉴定，请在5日内提供相关医疗资料，被申请人通过市局组织的3-5名医疗专家组成专家组进行医学鉴定，逾期不提供相关资料的，被申请人将依据现有材料作出相关认定结论。申请人选择委托被申请人通过市专家小组进行因果关系鉴定，并在《调查笔录》上签字确认。后经专家组查阅申请人提供的相关诊疗资料，经专家组讨论一致认为：“患者2023年11月25日因摔伤致头部擦破流血1小时、转移性右下腹疼1天，在无锡市惠山区第三人民医院就诊。现病史提供：1小时前在工作单位晕倒后摔伤右额部，当即疼痛流血、行CT检查：颅内未见明显异常，肝下缘及盆腔积血可能。阑尾稍增粗开口处粪石，周围少许渗出改变，部分小肠积液。体格检查：腹壁软，剑突下局部压痛，右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛明显，余腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹壁软，无反跳痛，压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，胆囊未触及等。描述中未见右侧腹壁触痕、挫伤痕、出血点、瘀血癍等腹壁外伤情况。专家组认为：外伤性脾破裂应有腹部的损伤，常见于闭合性腹部损伤，此患者有头部外伤情况（晕倒后摔伤头部），未有腹部损伤情况，且体格检查无腹壁挫伤、出血、瘀斑等情况，因此脾破裂出血于2023年11月25日受伤不存在因果关系。申请人的伤情是否为在工作中受到事故伤害所致是认定能否构成工伤的基础。被申请人根据鉴定结论，结合相关证据认定申请人诊断中的头皮擦伤，符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项之规定，属于工伤认定范围，予以认定工伤。申请人诊断中的脾裂伤伴出血不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形，决定不予认定或者视同工伤，符合法律规定，并无不当。

关于申请人提到的“相关过程以及鉴定并未向申请人本人公示，亦未告知申请人向具资质的鉴定机构申请鉴定”的意见，江苏省人力资源社会保障厅《关于执行<工伤保险条例>若干问题的意见》第二条第五款规定:“社会保险行政部门应在有关鉴定结论作出后及时恢复工伤认定程序，并根据医学鉴定结论等相关证据作出工伤认定决定。”因此，在鉴定结论作出后，被申请人根据鉴定结论结合相关证据直接作出工伤认定符合规定。而现有法律并未规定鉴定过程应当向职工或单位公示、结论意见需送达各方等。故被申请人未向申请人公开鉴定过程、送达医疗专家鉴定小组意见并不违反法律规定，程序并无不当。

被申请人告知申请人限期5日内提供相关医疗资料，逾期不提供相关资料的，被申请人将依据现有材料作出相关认定结论。而申请人迟至本次复议过程方才提交无锡市惠山区第三人民医院于2024年4月25日出具的诊疗证明书和证人证言（万桂平、张运玲、吴宗小），均为在被申请人作出工伤认定决定后形成的新证据，且并无其他证据予以佐证，不足以推翻申请人在申请工伤认定时提供的诊疗资料以及市专家小组的鉴定结论所认定的事实，故本机关对上述证据均不予采信。

被申请人作出的认定工伤决定程序合法。被申请人于2023年12月19日收到第三人的工伤延期申请，经被申请人批准后，同意延期申请时间至2024年元月19日。2023年12月26日，被申请人收到申请人的工伤认定申请及材料，审查后于2024年1月8日受理并于次日向第三人和申请人分别送达《工伤认定申请受理决定书》。2024年3月1日，被申请人对申请人进行调查并制作《调查笔录》，并告知申请人由于对其伤情中的脾裂伤伴出血和肠粘连需先行医疗鉴定，申请人可以自行选择具有资质的医疗机构、专业鉴定机构进行鉴定，或委托被申请人通过市专家小组进行因果关系鉴定。申请人选择委托被申请人通过市专家小组进行因果关系鉴定后，被申请人于同日作出工伤认定中止决定，并于当日送达申请人和第三人。同年 4月15日，因中止情形消失，被申请人恢复工伤认定程序。同年4月16日，被申请人作出苏0206工认[2024]944号《认定工伤决定书》，并于同年4月24日送达申请人和第三人。以上程序符合《工伤保险条例》和《工伤认定办法》规定的法定程序和办案期限。

综上所述，根据《中华人民共和国行政复议法》第六十八条的规定，本机关决定：

维持被申请人无锡市惠山区人力资源和社会保障局作出的苏0206工认[2024]944号《认定工伤决定书》。

如不服本决定，可以自接到本行政复议决定书之日起十五日内，向人民法院提起行政诉讼。

二〇二四年九月十四日